- 1 Questo saggio è frutto della collaborazione scientifica dei due autori che ne condividono la respon (...)
- 2 Sul rapporto tra crescita della speranza di vita ed estensione delle diseguaglianze sociali di salu (...)
1A partire dalla seconda metà di questo secolo in gran parte dei paesi industrializzati le statistiche sullo stato di salute della popolazione documentano la presenza di due tendenze contraddittorie: la crescita generalizzata della speranza di vita e il progressivo inasprirsi delle diseguaglianze di mortalità e morbilità che separano gli individui in ragione della loro classe sociale1. Mentre cresce la speranza di vita media, cresce, sul medesimo parametro, la distanza tra le classi sociali2. Muovendo dalle classi sovraordinate verso quelle subordinate la speranza di vita tende a contrarsi con un andamento regolare. Solida sul piano empirico, la relazione tra posizione sociale e salute non trova, per contro, un’interpretazione univoca. Perché gli individui che appartengono alle classi subordinate mostrano un rischio relativo di mortalità fino a due volte superiore a quello che caratterizza la popolazione nel suo insieme?
- 3 Altro è l’accesso ai servizi sanitari, per il quale la letteratura documenta la presenza di consist (...)
2La spiegazione che per prima si impone – le diseguaglianze di salute dipendono dalle differenze nella cura – non sembra convincente. Le cure e, più in generale, la qualità dell’assistenza sanitaria, rilevanti sotto il profilo della sopravvivenza, non hanno alcun impatto sull’incidenza delle patologie (Wilkinson 1996:67; Tarlov 1996:74)3. La sorprendente crescita della speranza di vita tra le popolazioni dei paesi occidentali, circa trent’anni, osservata tra l’inizio e la fine di questo secolo, si deve solo in minima parte ai paralleli progressi della medicina (Tarlov 1996: 75). Paesi molto diversi tra loro sotto il profilo delle politiche sanitarie, quali il Giappone e la Svezia, mostrano livelli di speranza di vita assai prossimi. In particolare il Giappone, il paese con la speranza di vita più alta al mondo, investe in spese sociali solo il 15% del pil, contro il 40% della Svezia, paese che, nella graduatoria della speranza di vita, occupa il secondo posto (Wilkinson 1996: 80).
3Nel medesimo solco e del pari deludenti sono i tentativi di ricondurre le diseguaglianze di salute a fattori genetici. Due ricerche, commentate da Wilkinson (1996: 61) hanno contribuito a porre in forse la plausibilità dell’ipotesi genetica. La prima, condotta da Kelleher et al. (1990) ha documentato, attraverso un’analisi della relazione tra gruppo sanguigno e classe sociale, l’assenza di significative differenze genetiche tra le classi. La seconda, uno dei pochi studi giunto a conclusioni di segno opposto, ha rilevato come il gruppo sanguigno associato con le più elevate prestazioni cognitive fosse più comune tra gli individui delle classi subordinate (Mascie-Taylor 1990). La plausibilità dell’ipotesi genetica è altresì posta in forse da un altro argomento, riferito a uno dei più rilevanti eventi epidemiologici di questo secolo la cosiddetta «transizione epidemiologica». Questa locuzione designa il passaggio da una fase storica nella quale le malattie infettive costituivano la principale causa di morte della popolazione a una successiva – l’attuale – in cui la principale causa di morte è costituita dalle malattie degenerative. Con la transizione epidemiologica – questo è l’aspetto che ha rilievo – le cosiddette malattie dell’opulenza, principali responsabili della mortalità delle classi sovraordinate, diventano progressivamente «le malattie dei poveri che vivono nelle società opulente» (Wilkinson 1996: 43). Un fenomeno, quest’ultimo, incompatibile con l’ipotesi di una differenza genetica tra le classi.
- 4 Merita ricordare che il successo nello smettere di fumare costituisce uno degli esempi più eloquent (...)
4Una spiegazione alternativa, sollecitata dalla scoperta del legame causale tra abitudine al fumo e tumore al polmone, individua negli stili di vita e, più precisamente, nella diversa propensione ad adottare comportamenti insalubri (fumo, sovraconsumo di alcool, dieta inadeguata, assenza di esercizio fisico) la principale causa delle diseguaglianze sociali di salute. Questa spiegazione, a prima vista «l’uovo di Colombo», ha due punti deboli, logico l’uno, etico l’altro. Il riferimento agli stili di vita conduce, più che a una spiegazione delle diseguaglianze sociali di salute, a uno slittamento – non propriamente «progressivo» (Lakatos 1978) – del problema. Il richiamo agli stili di vita, ai comportamenti individuali, mentre sottrae pertinenza alla domanda: «perché la speranza di vita degli individui varia in ragione della loro classe sociale?», solleva un altro quesito: «perché la propensione degli individui ad adottare stili di vita insalubri varia in ragione della loro classe sociale?». Su quest’ultimo fronte i successi del cosiddetto «paradigma comportamentista» non sembrano propriamente esaltanti. Gli individui che adottano stili di vita insalubri, viene detto, lo fanno perché non del tutto consapevoli delle loro conseguenze. Un recente studio britannico ha rilevato come, per uno dei comportamenti insalubri più diffusi, il consumo di tabacco, la presenza di severe diseguaglianze sociali nella capacità di liberarsi da questa abitudine (la quota di successi cresceva muovendo dalle classi subordinate verso quelle sovraordinate) non fosse accompagnata da un’analoga distribuzione del desiderio di smettere di fumare (Jones 1985). Questo risultato, mentre mostra come la consapevolezza delle conseguenze negative del fumo sia omogeneamente distribuita tra le diverse classi sociali, ricorda come l’accuratezza delle informazioni non sia condizione sufficiente per un comportamento salutista4. Molti dei più diffusi comportamenti insalubri, quali il consumo di tabacco, di bevande alcoliche, così come il sovraconsumo dei cosiddetti comfortig food, ricchi di zuccheri e grassi, o dei più prosaici tranquillanti, esprimono, più che l’esito di una libera scelta, informata e responsabile, la ricerca – forse mal indirizzata – di un adattamento a condizioni di stress cronico (cfr. Wilkinson 1996: cap. 9). Per molti altri comportamenti, basti pensare all’esposizione ai rischi professionali, i margini di libertà dell’individuo svaniscono, ed è qui che si fa più evidente il limite etico della spiegazione in chiave di stili di vita. Questo approccio conduce alla colpevolizzazione della vittima, cui si attribuisce la responsabilità morale dello stato di salute in cui versa.
- 5 Il modello analitico adottato da Davey Smith e colleghi includeva, oltre agli indicatori diretti e (...)
5Quando, con buone ragioni, si decida di mettere tra parentesi l’obiezione logica e quella etica esaminate sin qui, qual è la portata esplicativa dell’argomento stili di vita? Il Whitehall Study II (Davey Smith et al. 1990) offre al riguardo una risposta accurata. Si tratta di uno studio epidemiologico condotto su 17.000 impiegati pubblici occupati negli uffici governativi di Londra, suddivisi in quattro livelli gerarchici. All’interno di questa popolazione, costituita da soli «colletti bianchi», gli autori rilevarono profonde diseguaglianze di mortalità, particolarmente severe per le malattie cardiovascolari, associate, più di altre, all’adozione di stili di vita insalubri. La considerazione di questo fattore, dello stile di vita degli impiegati londinesi, espresso dall’abitudine al fumo, dalla pressione arteriosa e da alcuni parametri biologici (colesterolo e zuccheri), consentì, tuttavia, di dar conto di non più del 40% delle diseguaglianze sociali di mortalità per malattie cardiovascolari (Wilkinson 1996: 64)5. Sembra pertanto che la portata esplicativa dell’argomento stili di vita sia, anche nelle condizioni più favorevoli, relativamente modesta; tale comunque da non escludere la presenza di altri fattori esplicativi. Completa il quadro un’ultima osservazione sulle cause di morte poco o nulla correlate all’adozione di stili di vita insalubri. Le diseguaglianze di mortalità osservate per questa cause non risultano meno nette di quelle osservate, ad esempio, per le malattie fumo-correlate (Marmot 1986).
6Una quarta interpretazione merita di essere discussa. Si tratta della tesi che con maggior vigore si oppone al riconoscimento delle origini sociali delle diseguaglianze di salute. Questo argomento, noto nella letteratura epidemiologica come «effetto selezione», sostiene che lo stato di salute degli individui dipende solo in minima parte dalle condizioni economiche e sociali in cui hanno vissuto. È lo stato di salute, il «capitale biologico» di cui dispone un individuo a determinare – assieme ad altri fattori – la posizione sociale che ricoprirà e non il contrario. L’accesso alle diverse posizioni sociali, così come la mobilità sociale tra esse, risulta, in questa chiave, condizionato dallo stato di salute degli individui. Il precetto darwiniano della selezione naturale avrebbe così il proprio equivalente nei processi di mobilità sociale. Numerose ricerche empiriche hanno preso in esame questa interpretazione. Lo studio di due coorti, seguite sin dalla nascita, ha documentato, con la presenza di un legame tra stato di salute e chance di mobilità sociale, la modestia del suo impatto sulle diseguaglianze di salute osservate (Power et al 1990; Wadsworth 1986). I dati dello studio longitudinale britannico (Fox et al. 1985) e, più recentemente, quelli dello studio longitudinale torinese (Costa, Cardano, Demaria 1998) hanno documentato la presenza di un legame tra patologie gravi, intervenute nell’età adulta, e mobilità sociale discendente, ma, anche in questo caso, l’effetto dei processi di mobilità selettiva sulle diseguaglianze di mortalità osservate risulta modesto.
7Quale che sia il contributo di ciascuna delle ipotesi esplicative esaminate, resta il fatto che anche la loro combinazione lascia inspiegata una quota consistente delle diseguaglianze sociali di salute (cfr. Tarlov 1996: 75). Da qui la necessità di cercare altrove gli argomenti di una spiegazione che, attraverso l’individuazione di «meccanismi causali» (Elster 1989), sappia dar conto del nesso tra classe sociale e salute.
- 6 Il fatto che l’attenzione cada principalmente sulla privazione relativa non porta ad escludere il r (...)
- 7 Vedi, ad esempio, Vågerö e Illsley (1995: 226).
8Nella letteratura epidemiologica le proposte interpretative più promettenti individuano nella sfera delle relazioni sociali, più in particolare in quelle che scaturiscono dai processi di «strutturazione» (Giddens 1973, trad. it. 1975: 154-162) delle classi sociali il luogo del nesso tra posizione sociale e salute. L’esperienza di queste relazioni e, più in particolare, il loro impatto sui processi di genesi e mantenimento dell’identità personale (Tarlov 1996), innescherebbero i processi biologici responsabili, in ultima istanza, delle patologie osservate. Il meccanismo cui più spesso fanno riferimento questo genere di spiegazioni è la privazione relativa (Hasan 1989; Marmot, Bobak e Davey Smith 1994; Wilkinson 1996; Marmot 1998)6. Le differenze di morbilità e mortalità che separano gli individui in ragione della loro classe sociale troverebbero spiegazione nella privazione relativa subita da ciascuno, una privazione che, tenue nelle classi sovraordinate, crescerebbe con relativa regolarità muovendo verso le classi subordinate. Espresso in questi termini, l’argomento della privazione relativa offre il fianco a numerose critiche7. Perché la privazione relativa, o meglio, il senso di privazione relativa possa crescere muovendo dalle classi sovraordinate a quelle subordinate parrebbe necessario assumere che tutti gli individui adottino quale «gruppo di riferimento comparativo» (Runciman 1966, trad. it. 1972: 19) la classe cui competono i maggiori vantaggi sociali e calcolino la distanza tra quest’ultima e il proprio «gruppo di riferimento di appartenenza» (ibid.: 21), utilizzando la stessa metrica. Il processo di adozione di un gruppo di riferimento è meno lineare, dettato più dalle caratteristiche della rete di relazioni sociali di cui si è parte, dalla propria biografia, che dalla mera posizione nella struttura sociale. Questa obiezione, tuttavia, non impone l’abbandono della nozione di privazione relativa, quanto piuttosto la sua articolazione, e questo proprio all’interno del contesto teorico in cui il ricorso a essa si è reso necessario: quello della teoria delle classi.
- 8 Runciman distingue tre forme di privazione relativa a seconda che l’individuo nutra questi sentimen (...)
- 9 A un’analisi, su dati aggregati, della relazione tra capitale sociale e mortalità è dedicato lo stu (...)
9Le teorie di matrice neo-weberiana – con le quali maggiore è la nostra sintonia – individuano nella distribuzione differenziata delle opportunità di mobilità sociale (Giddens 1973; Goldthorpe 1980; Cobalti e Schizzerotto 1994), detto altrimenti, nella presenza di barriere di mobilità, uno dei più importanti processi di strutturazione dei rapporti di classe. Questa struttura delle opportunità modula il rapporto tra aspirazioni e realizzazioni, definendo con ciò l’intensità e le conseguenze del senso di privazione relativa. Per ciascun individuo le opportunità di vedere realizzate le proprie aspirazioni di ascesa sociale variano in relazione alla classe sociale cui appartiene e a quella cui appartengono (o appartenevano) i suoi genitori. Questo vale sia per la mobilità sociale a corto raggio (dalla propria alla più vicina classe sovraordinata), sia per quella a lungo raggio. Dunque, quali che siano le aspirazioni di ascesa sociale di un individuo, le chance di vederle realizzate variano in ragione della sua classe sociale8. La distinzione, proposta da Pizzorno (1959), tra «situazione di lavoro ripetitivo» e «situazioni di carriera» contribuisce a dar conto dei processi che promuovono l’immobilità sociale delle classi subordinate. La distinzione, che solo in parte si sovrappone a quella tra lavoro manuale e non manuale, oppone due esperienze di lavoro tipiche delle società a industrializzazione avanzata. Laddove la situazione di lavoro ripetitivo, tipica delle classi subordinate, non consente l’accumulazione di competenze pregiate, quella di carriera offre l’opportunità di perfezionare le proprie capacità e di acquisirne di nuove. Detto altrimenti, la situazione di lavoro, in un caso accresce le chance di ascesa sociale, nell’altro le deprime. Merita infine far cenno a un altro fattore che gioca un ruolo decisivo nel processo che conduce alla realizzazione delle aspirazioni di ascesa sociale: la qualità del «capitale sociale» che ciascuno può, per così dire, investire. Benché i confini delle reti di relazioni sociali che definiscono il capitale sociale di un individuo non coincidono con i confini delle classi sociali (vedi Bianco ed Eve 1998); tra posizione sociale e capitale sociale disponibile il legame è stretto, e del pari stretto è il legame tra qualità del capitale sociale e chance di mobilità9. Tutto ciò, la presenza di barriere di mobilità, la diseguale distribuzione delle opportunità di crescita professionale, le discontinuità qualitative nel capitale sociale su cui far conto, fa sì che la distanza tra aspirazioni e realizzazioni, la «grandezza» (Runciman 1966, trad. it. 1972: 18) della privazione relativa, cresca muovendo dalle classi sovraordinate a quelle subordinate.
- 10 La percezione di uno squilibrio tra aspirazioni e realizzazioni è largamente indipendente dai succe (...)
10In una società nella quale il successo ottenuto attraverso una strenua competizione interindividuale costituisce un fine obbligante, un valore introiettato dai più, la percezione10 di uno squilibrio tra aspirazioni e realizzazioni non può esser priva di conseguenze per la salute. La consapevolezza di questo squilibrio mina l’autostima (vedi Sennett e Cobb 1973), così come la pressione ad adeguare realizzazioni e aspirazioni impone tensioni, carichi psichici, particolarmente gravosi (Tarlov 1996). Queste due esperienze hanno quale conseguenza una condizione di stress cronico (Tarlov 1996; Wilkinson 1996), responsabile – con altre concause – delle diseguaglianze di salute osservate.
11Alla spiegazione delle diseguaglianze sociali di salute in chiave di privazione relativa si legano – talvolta si sovrappongono – quelle che fanno riferimento al concetto di controllo. Il contesto teorico di riferimento è costituito, in questo caso, dalla tradizione di studi sullo stress lavorativo ispirate dal lavoro pionieristico di Karasek (1979). Questi studi hanno documentato l’esistenza di un legame particolarmente stretto tra il livello di controllo sui tempi e sui modi di esecuzione del proprio lavoro (job decision latitude) e il carico di stress (Johnson e Hall 1988; Siegrist et al. 1990; Karasek e Theorell 1990).
- 11 «La potenza designa qualsiasi possibilità di far valere entro una relazione sociale, anche di front (...)
- 12 Nel saggio di Marmot, Bobak e Davey-Smith leggiamo: «La povertà, qualunque cosa rappresenti (whatev (...)
- 13 Questa chiave interpretativa è stata adottata da Brunner (1996) per dar conto delle diseguaglianze (...)
12Inteso in un’accezione più vasta, prossima alla nozione weberiana di «potenza»11, il controllo viene indicato come il meccanismo che lega la posizione sociale degli individui al loro stato di salute (Marmot, Bobak e Davey-Smith 1994; Marmot 1998). Muovendo dalle classi sovraordinate a quelle subordinate si riduce il controllo che ciascun individuo ha modo di esercitare nelle diverse sfere entro cui si dispiega l’azione sociale (Syme 1989). Gli argomenti utilizzati per illustrare il legame tra salute e controllo portano a riconoscere all’interno del dominio semantico di quest’ultimo concetto tre dimensioni distinte. La prima attiene alla sfera delle diseguaglianze distributive, il controllo o la sua mancanza dipendono qui dal possesso di risorse economiche, prima tra tutte il reddito12. La seconda dimensione copre la sfera delle diseguaglianze relazionali (vedi de Lillo e Schizzerotto 1985: cap. 1) e qui soprattutto le diseguaglianze di «potere diretto» (Pizzorno 1970) che prendono corpo nei rapporti di dominio e subordinazione, nei rituali di deferenza e di contegno che modulano la vita delle organizzazioni gerarchiche. La nozione di controllo assume qui una connotazione precisa, configurandosi come la capacità di trovare obbedienza ai propri comandi e di poter negare obbedienza ai comandi altrui (cfr. Weber 1922, trad. it. 1995: 52). Sono stati soprattutto gli studi etologici, condotti sui primati, a fornire un contributo alla spiegazione del nesso tra controllo – inteso in questa accezione – e stato di salute. Osservando le relazioni sociali tra i maschi adulti di una tribù di babbuini del Serengheti, Sapolsky (1993; citato in Wilkinson 1996: cap. 10) ha rilevato una relazione tra esperienze di sottomissione e stress. In particolare Sapolsky ha rilevato la presenza di una relazione tra la frequenza degli incontri con individui di rango superiore – incontri che impongono ai subordinati la drammatizzazione rituale della propria sottomissione – e l’intensità dello stress (espresso dal livello di corticoidi)13.
- 14 Al concetto di coesione sociale si richiama in modo esplicito Wilkinson (1996). Attraverso un’accur (...)
13La terza dimensione del concetto di controllo include – non senza qualche incongruenza – il sostegno sociale su cui può contare un individuo e, per estensione, il suo «capitale sociale». Inteso in questa accezione il concetto di controllo sembra designare due diverse proprietà delle relazioni sociali o, quantomeno, due differenti risvolti di un unico tratto societario. La prima è la capacità di mobilitare a proprio vantaggio solidarietà individuali o collettive. È questa l’accezione che, più di ogni altra, consente di rubricare le nozioni di sostegno sociale e capitale sociale sotto l’etichetta del controllo. Nella seconda accezione il concetto di controllo, dalla descrizione di risorse e prerogative individuali, muove verso la caratterizzazione del tessuto sociale. Il sentimento della perdita o della mancanza di controllo si configura in questo caso come il riflesso sul piano delle coscienze individuali (o, come verrebbe da dire, delle «rappresentazioni individuali») del degrado, a livello societario, della coesione sociale14.
- 15 Nel testo ci riferiamo all’analisi di Gallino (1992) delle difficoltà di comunicazione e collaboraz (...)
14Quanto detto sin qui dovrebbe consentire il riconoscimento del rilievo di questi temi per le scienze sociali. La salute costituisce infatti un luogo privilegiato per lo studio del rapporto tra individuo e società (cfr. Wilkinson 1996: 23). Inoltre, questa prospettiva di studio offre l’opportunità di gettare un ponte tra scienze sociali e scienze naturali, rendendo meno incerta l’alleanza tra esse15.
- 16 La porzione di archivio utilizzata per questo studio contiene, per il 1981, 1.091.288 osservazioni (...)
15Questo articolo si propone di fornire un contributo empirico allo studio del rapporto tra posizione sociale e salute. Nei paragrafi che seguono verranno analizzate le diseguaglianze di mortalità a Torino nel periodo compreso tra il 1981 e il 1995. La documentazione empirica da cui muovono le considerazioni sviluppate in queste pagine è tratta dall’archivio dello Studio Longitudinale Torinese, un sistema informatizzato di sorveglianza della mortalità e della morbilità della popolazione torinese (vedi Costa e Demaria 1988). Lo Studio Longitudinale Torinese raccoglie tutti i soggetti residenti a Torino che risultano almeno una volta censiti negli anni 1971, 1981 o 1991. Per ciascun individuo l’archivio contiene tutte le informazioni sociodemografiche rilevate negli ultimi tre censimenti della popolazione, unitamente alla storia sanitaria del soggetto: i ricoveri ospedalieri, l’uso di farmaci, e in ultimo la data e la causa del decesso16. La relazione tra posizione sociale e salute verrà analizzata ricorrendo, al concetto di classe sociale, per rappresentare la prima, e a quello di mortalità, per rappresentare la seconda. La mortalità, come noto, non costituisce di certo il migliore tra gli indicatori possibili dello stato di salute o, come verrebbe da dire, altro non è che una sua pallida espressione. Si tratta, tuttavia, di un indicatore particolarmente attendibile (almeno per quel che riguarda la mortalità generale) e – cosa di non poco conto – rilevabile con relativa facilità e a costi estremamente bassi su grandi popolazioni. Nel paragrafo che segue verranno illustrate brevemente le misure di mortalità adottate e la tipologia delle cause di morte impiegata per ricostruire, muovendo dal decesso, le condizioni che – con probabilità diversa caso per caso – l’hanno determinato.
- 17 Per una descrizione più accurata del profilo epidemiologico di ciascuna delle cause di morte consid (...)
16L’analisi della mortalità della popolazione torinese condotta in queste pagine serve a due scopi: valutare l’ampiezza delle diseguaglianze di salute, individuare i principali meccanismi causali che conducono alla loro costituzione. Pertanto, accanto alla mortalità generale (per tutte le cause), abbiamo considerato quella dovuta ad alcune cause, per così dire, particolarmente eloquenti. Si tratta delle cause di morte legate in modo specifico ai principali fattori di rischio che agiscono selettivamente sulla salute degli individui in ragione della loro situazione di classe. Le cause di morte considerate sono elencate di seguito, corredate da una concisa descrizione di quanto ciascuna lascia intravedere delle traiettorie biografiche che, in quel modo, hanno trovato la loro conclusione17.
17Tumore dello stomaco. Le morti per questa causa vengono interpretate quale indizio di una prolungata esperienza di privazione sociale ed economica, caratterizzata dall’esposizione ai fattori di rischio specifici della povertà, quali le infezioni, l’alimentazione a base di amidi, di cibi conservati e con poca frutta e verdure fresche.
18I tumori del colon retto. Le diseguaglianze di mortalità per questa causa derivano dalla composizione di due processi di segno inverso. L’incidenza di questo tumore è maggiore tra i soggetti delle classi sovraordinate, in ragione delle loro abitudini di vita (alimentazione ricca di grassi e povera di fibre, vita sedentaria); mentre sotto il profilo della sopravvivenza, sono i soggetti delle classi subordinate a mostrare la minor protezione. Questa duplicità informa l’interpretazione delle morti per questa causa: lette quale indizio di abitudini di vita insalubri per le classi sovraordinate e quale espressione di prontezza e adeguatezza delle cure per le classi subordinate.
19Il tumore del polmone. Il tumore del polmone viene utilizzato come indicatore delle cause di morte correlate all’abitudine al fumo, e – limitatamente ai lavoratori manuali – quale indizio di un’esposizione ai rischi occupazionali, segnatamente, polveri e fumi.
20Il tumore della mammella. La mortalità per tumore della mammella viene interpretato sia quale segno delle difficoltà di accesso a una diagnosi precoce e a cure appropriate, sia quale espressione delle caratteristiche della vita riproduttiva (pochi figli e in età avanzata), del tipo alimentazione (ricca di grassi e povera di fibre) e delle abitudini di vita (sedentarietà).
21Le malattie nervose e psichiche. Le morti per queste cause vengono per lo più interpretate quale indizio del cosiddetto «effetto selezione» che relega i soggetti colpiti da queste patologie nelle posizioni sociali meno ambite, sia sotto il profilo educativo e occupazionale (mobilità selettiva), sia sotto il profilo della vita di relazione (matrimonio, convivenza ecc.).
- 18 Questo, quantomeno, vale per le morti da aids o overdose osservate in Italia.
22aids e overdose. Le morti per queste cause vengono interpretate quale conseguenza della incapacità di limitare i danni dovuti alla tossicodipendenza18.
23Il diabete. Le morti per diabete vengono utilizzate come indicatore imperfetto di prevalenza dei principali fattori di rischio di questa patologia, soprattutto dell’obesità, e di una inadeguata capacità di controllo sanitario della patologia.
24Le malattie ischemiche del cuore e le malattie cerebrovascolari. Le morti per malattia ischemica del cuore e quelle per malattia cerebrovascolare vengono utilizzate come marcatore sia di fattori di rischio tipici della transizione epidemiologica (alimentazione troppo ricca di grassi e calorie e troppo povera di fibre, fumo, ipertensione, obesità, sedentarietà), sia di fattori di rischio psicosociali legati alle condizioni di vita e di lavoro.
25Le malattie respiratorie. Le morti per malattie respiratorie vengono interpretate quale esito ultimo di traiettorie biografiche caratterizzate dalla cumulazione di numerosi svantaggi per il buon funzionamento dell’apparato respiratorio: dalle cattive condizioni di vita che hanno accompagnato la sua maturazione in utero e nei primi anni di vita, agli insulti ambientali, nella vita adulta, provenienti dall’ambiente di vita e di lavoro.
26Cirrosi epatica. La mortalità per cirrosi epatica viene per lo più interpretata come la conseguenza del sovraconsumo di alcool e della diffusione delle infezioni da virus dell’epatite.
- 19 Wilkinson (1996: cap. 8) interpreta le morti per incidenti stradali quale misura del disinteresse p (...)
27Gli incidenti stradali. Le morti per incidenti stradali vengono utilizzate per mettere in evidenza differenze sociali legate al tipo di lavoro e quindi all’uso di un automezzo, alla sensibilità personale per la sicurezza, all’organizzazione del traffico nell’area di residenza oltre che alla disponibilità di un mezzo di trasporto sicuro19.
28Le cadute e gli infortuni sul lavoro. Le morti per queste cause vengono interpretate quale segno dell’esposizione a fattori di rischio per la sicurezza nei luoghi di lavoro.
29Suicidio. Le morti per questa causa vengono interpretate quale conseguenza di una situazione di disagio sociale ed esistenziale.
30Omicidio. La mortalità per omicidio viene considerata quale conseguenza di una situazione di disagio e marginalità sociali e quale indizio di una prossimità, ancorché non intenzionale, ad ambienti sociali devianti.
31La mortalità per cause evitabili. Questo insieme di cause di morte viene utilizzato per esprimere la qualità dei servizi sanitari cui i soggetti osservati hanno avuto accesso.
- 20 La stratificazione per età adotta fascie quinquennali, quella per area geografica distingue cinque (...)
32L’analisi delle diseguaglianze di mortalità sviluppata nei paragrafi che seguono si serve di due statistiche, il tasso standardizzato e lo Standardized Mortality Ratio, descritti brevemente di seguito. Il tasso di mortalità esprime, per una popolazione o per i raggruppamenti individuati al suo interno, il numero di morti per ogni 100.000 persone-anno. Questo tasso – grezzo – conduce a risultati fuorvianti quando si intenda istituire un confronto tra gruppi (ad esempio classi sociali) che hanno un composizione per età e origini geografiche diverse. Questo inconveniente viene evitato con la standardizzazione che, gruppo per gruppo, calcola una serie di tassi di mortalità locali, ciascuno riferito a un specifico strato identificato, nel nostro caso, dall’età e dall’area geografica di provenienza, e applica poi questi tassi locali a una popolazione di riferimento, attribuendo cosi a ciascun gruppo o sottopopolazione un tasso di mortalità standardizzato20.
- 21 Per un approfondimento sulle procedure di calcolo dell’smr si rinvia a Breslow e Day (1987: 65 e sg (...)
33L’altra statistica utilizzata in questo lavoro è lo Standardized Mortality Ratio (d’ora in poi smr). Questa misura è data dal rapporto tra morti osservate e morti attese, queste ultime calcolate ricorrendo a una procedura di standardizzazione simile a quella illustrata più sopra. I valori dell’smr sono centrati su cento, valore che esprime la mortalità nella popolazione di riferimento. I valori superiori a 100 indicano un eccesso di mortalità, quelli inferiori un difetto. Nel testo, accanto al valore puntuale, vengono riportati gli intervalli di confidenza della statistica per un livello di significatività pari al 5%. L’intervallo di confidenza qualifica la significatività statistica degli smr osservati. Questi sono statisticamente significativi se i valori che racchiudono l’intervallo sono entrambi al di sotto, o entrambi al di sopra di 10021.
34L’analisi della relazione tra classe sociale e mortalità di cui presentiamo qui i principali risultati si serve dei modelli di rappresentazione della posizione sociale messi a punto, l’uno da de Lillo, Cobalti e Schizzerotto (de Lillo e Schizzerotto 1985; Schizzerotto 1993; Cobalti e Schizzerotto 1994); l’altro da Esping Andersen e Pisati (Esping Andersen 1991, 1993; Pisati 1994). Entrambi i modelli sono stati adattati, ora in base a considerazioni teoriche (vedi Cardano 1994), ora allo scopo di consentire una miglior rappresentazione delle diseguaglianze di mortalità.
35La versione del modello di Schizzerotto adottata in questo lavoro si discosta dalla proposta originaria per la suddivisione della piccola borghesia in due categorie: la piccola borghesia con dipendenti e la piccola borghesia senza dipendenti. A questa si aggiunge un’altra modifica: l’aggregazione delle classi rurali a quelle urbane (piccola borghesia e classe operaia), dettata, non già da considerazioni teoriche o euristiche, ma dalle caratteristiche prevalenti della popolazione in studio, una popolazione urbana. Ciò conduce alla definizione di un modello di rappresentazione a sette classi: imprenditori, liberi professionisti, dirigenti, classe media impiegatizia, piccola borghesia con dipendenti, piccola borghesia senza dipendenti, classe operaia. Lo schema di Schizzerotto e colleghi è stato utilizzato sia per la definizione delle classi occupazionali, sia per quella delle classi familiari (vedi Cobalti e Schizzerotto 1994: 45-54). La classe familiare di un individuo coincide con la classe occupazionale di chi, all’interno della famiglia, occupa la posizione sociale cui competono i maggiori vantaggi, questo in base al criterio di dominanza proposto da Erikson (1984).
- 22 Per una più dettagliata descrizione dei modelli adottati si rinvia a Costa, Cardano e Demaria (1998 (...)
36Lo schema, proposto da Esping Andersen, per la rappresentazione della struttura di classe del settore postindustriale dei servizi, è stato innestato all’interno del modello di rappresentazione messo a punto da Schizzerotto e colleghi. Questa operazione, suggerita da Pisati (1994), è stata accompagnata da alcune modifiche lievi del sistema di classificazione: la suddivisione dei professionisti in due categorie, liberi professionisti e professionisti dipendenti e, quale conseguenza di decisioni prese altrove, la suddivisione della piccola borghesia in due categorie, con e senza dipendenti. Tutto ciò mette capo a un modello di rappresentazione a tredici classi. La gerarchia del cosiddetto «sistema dei servizi postindustriali» risulta composta da liberi professionisti, professionisti dipendenti, semiprofessionisti, addetti ai servizi qualificati, addetti ai servizi non qualificati. Ad esse si aggiungono le otto classi che compongono la gerarchia del cosiddetto «sistema fordista», imprenditori, dirigenti, piccola borghesia con dipendenti, piccola borghesia senza dipendenti, impiegati di concetto, impiegati esecutivi, operai qualificati e operai comuni22.
- 23 L’attribuzione della classe occupazionale in base al modello messo a punto da Schizzerotto è stata (...)
- 24 Non consideriamo qui la mortalità della popolazione anziana, in età compresa tra i 60 e i 74 anni. (...)
37Prima di procedere nell’analisi delle diseguaglianze di mortalità a Torino sembra opportuno illustrare brevemente le caratteristiche e l’evoluzione della struttura di classe della città. La tab. 1 descrive, con il modello messo a punto da Schizzerotto23, la composizione di classe della popolazione adulta torinese (tra i 18 e i 59 anni), osservata ai censimenti 1981 e 199124. Dalla tabella emerge come tra il 1981 e il 1991 siano sensibilmente cresciute le classi borghesi, costituite da imprenditori, liberi professionisti e dirigenti (da 8,9% a 14,7 per gli uomini; da 3,8 a 6,6 per le donne), a fronte di un altrettanto sensibile contrazione della classe operaia. Relativamente stabili risultano invece la piccola borghesia con e senza dipendenti; in lieve crescita, infine, la classe media impiegatizia, che ingrossa le proprie fila soprattutto tra le donne.
Tab. 1. Composizione di classe (secondo la definizione di Schizzerotto) ai censimenti 1981 e 1991, per uomini e donne tra 18 e 59 anni, percentuali.
Classe sociale
|
Uomini
|
Donne
|
|
1981
|
1991
|
1981
|
1991
|
imprenditori
|
1,3
|
1,1
|
0,5
|
0,5
|
liberi professionisti
|
2,1
|
4,3
|
1,0
|
2,4
|
dirigenti
|
5,5
|
9,3
|
2,3
|
3,7
|
classe media impiegatizia
|
22,8
|
23,9
|
44,3
|
48,6
|
piccola borghesia con dipendenti
|
2,9
|
3,0
|
1,6
|
1,6
|
piccola borghesia senza dipendenti
|
11,2
|
11,2
|
11,8
|
11,0
|
classe operaia
|
54,3
|
47,2
|
38,5
|
32,1
|
Basi
|
253.513
|
232.915
|
143.483
|
154.078
|
Quota di casi classificati sulla popolazione totale
|
79%
|
84%
|
43%
|
54%
|
- 25 I valori di smr statisticamente significativi vengono segnalati nel testo da un asterisco posto a f (...)
38La tab. 2 dà conto delle differenze di mortalità generale che separano gli individui in ragione della loro classe sociale. Tra gli uomini in età compresa tra i 18 e i 59 anni, mostrano eccessi di mortalità la piccola borghesia senza dipendenti (smr 104) e la classe operaia (smr 109*)25. A ciò si associa la sensibile protezione della classe dei dirigenti (smr 69*), della classe media impiegatizia (smr 88*) e della piccola borghesia con dipendenti (smr 88*). Minore è, invece, la protezione di cui godono gli imprenditori (smr 96).
Tab. 2. Mortalità generale per classe occupazionale (secondo la definizione di Schizzerotto): smr, limiti fiduciari e osservati, per uomini e donne tra i 18 e i 59 anni. Follow up 1981-1991.
Classe occupazionale al 1981
|
Uomini smr ic (osservati)
|
Donne smr ic (osservati)
|
imprenditori
|
96 82-112 (166)
|
89 47-152 (13)
|
liberi professionisti
|
88 77-100 (233)
|
101
66-147 (26)
|
dirigenti
|
69* 62-75 (464)
|
104 80-132 (66)
|
classe media impiegatizia
|
88* 84-92 (1813)
|
96 89-102 (790)
|
piccola borghesia con dipendenti
|
88* 79-99 (318)
|
101 75-133 (52)
|
piccola borghesia senza dipendenti
|
104 98-109 (1317)
|
102 92-113 (383)
|
classe operaia
|
109* 106-112 (5995)
|
103 97-110 (961)
|
* smr statisticamente significativi.
39In generale il rischio di mortalità per tutte le cause cresce muovendo dalle classi sovraordinate verso quello subordinate, con alcune particolarità su cui merita soffermarsi. La prima riguarda l’eterogeneità del profilo epidemiologico delle classi borghesi, dove al possesso di diverse risorse di potere corrispondono differenti chance di vita, intese qui in senso molto stretto. Tra le classi borghesi sono gli imprenditori ad avere la peggio, seguiti dai liberi professionisti e, molto discosti, dai dirigenti. La seconda particolarità riguarda la relativa prossimità dei profili di mortalità della classe operaia e della piccola borghesia senza dipendenti. Nella definizione dei comportamenti e degli atteggiamenti rilevanti per la salute sembra pertanto che ciò che accomuna queste due classi abbia più importanza di ciò che le separa. L’analisi delle cause di morte consente di qualificare gli eccessi di mortalità osservati.
40Le cause di morte osservate tra i soggetti di classe operaia possono essere raccolte in sei gruppi. Del primo fanno parte le cause di morte che ragionevolmente possiamo associare alle condizioni degli ambienti di lavoro: le malattie respiratorie (smr 117 ic 100-136 oss. 170) legate – oltre che con l’abitudine al fumo – all’esposizione a polveri e fumi, e le cadute (smr 118 ic 98-141 oss. 121) correlate al rischio infortunistico. Nel secondo gruppo trovano collocazione due classi di cause di morte che, tra le altre concause, potrebbero essere interpretate quale conseguenza dello stress. Si tratta delle malattie cerebrovascolari (smr 110 ic 98-122 oss. 338) e delle malattie ischemiche del cuore (smr 106 ic 99-113 oss. 917). Le cause di morte correlate, rispettivamente, all’abitudine al fumo e al sovraconsumo di alcool, il tumore al polmone (smr 110 ic 102-117 oss. 888) e la cirrosi (smr 130 ic 118-142 oss. 441), compongono il terzo gruppo di cause di morte. Gli eccessi di mortalità osservati per queste cause sono associati ad abitudini di vita insalubri, non del tutto indipendenti dalla natura dell’esperienza lavorativa. Attività lavorative stressanti o/e svolte in un ambiente caratterizzato dalla presenza di consistenti fattori di rischio per la salute, spesso inducono chi le svolge a ricercare forme improprie di compensazione nel sovraconsumo di alcool e nel fumo. Va nella medesima direzione il quarto gruppo di cause di morte costituito dalle morti per overdose (smr 129 ic 91-177 oss. 38). Si tratta di una causa di morte che, ancorché basata su un numero modesto di osservazioni, segnala con forza la presenza di un profondo disagio sociale su cui merita soffermarsi. Il modello di rappresentazione adottato – si ricorderà – classifica sia i soggetti occupati, sia i soggetti disoccupati in cerca di nuova occupazione. Più della metà dei soggetti morti per overdose (il 57%) era occupato, con alle proprie spalle un’esperienza di vita nella quale la tossicodipendenza conviveva con lo svolgimento di un lavoro spesso gravoso e comunque impegnativo. Diverso è il caso dei disoccupati per i quali non si può escludere la presenza di un nesso tra perdita del lavoro e tossicodipendenza. Al quinto gruppo fanno capo due cause di morte che, con tutte le cautele del caso – dettate soprattutto dalla non significatività degli eccessi osservati – suggeriscono la presenza di processi di esclusione sociale, le morti per tumore allo stomaco (smr 114 ic 98-131 oss. 189) e quelle evitabili (smr 107 ic 97-118 oss. 424). La mortalità per tumore allo stomaco può essere interpretata come l’esito di prolungate e antiche esperienze di povertà. Gli eccessi sulle morti evitabili sembrano invece interpretabili quale indizio di un processo di esclusione più prossimo, riferito all’accesso ai servizi sanitari e a cure adeguate. L’ultimo gruppo è costituito da una sola causa, le malattie psichiche e nervose (smr 117 ic 93-144 oss. 83). Gli eccessi osservati per questa causa segnalano l’operare di processi di selezione, di processi nei quali il legame tra posizione sociale e salute cambia direzione. Per questi soggetti è infatti ragionevole ipotizzare che sia stata la precarietà delle loro condizioni di salute a definire il loro destino occupazionale, riservando loro la posizione sociale posta alla base della gerarchia sociale.
- 26 La piccola borghesia con dipendenti risulta, per contro, protetta rispetto alle morti per overdose (...)
41Le cause di morte di maggior rilievo tra i membri della piccola borghesia senza dipendenti sono un sottoinsieme di quelle osservate tra i membri della classe operaia. Ritornano il tumore al polmone (smr 108 ic 94-124 oss. 204), le malattie cerebrovascolari (smr 112 ic 89-138 oss. 83) e altre due cause di morte caratterizzate da rischi relativi più elevati di quelli osservati tra i soggetti di classe operaia: le malattie psichiche nervose (smr 132 ic 83-201 oss. 22) e le morti per overdose (smr 142 ic 57-293 oss. 7)26. Anche in questo caso i decessi per overdose sono concentrati tra i soggetti occupati (5 deceduti su 7 sono occupati), per i quali l’impegno professionale convive con la tossicodipendenza.
42L’analisi delle cause di morte consente, inoltre, di dar conto dell’eccesso di mortalità osservato nella classe degli imprenditori. In questa classe sono gli incidenti da trasporto (smr 219 ic 113-382 oss. 12) la sola causa di morte con eccessi statisticamente significativi, associata alle specificità del lavoro di imprenditore che, come noto, richiede frequenti spostamenti in auto e che pertanto espone al rischio di incidenti automobilistici. A ciò si aggiunge una seconda causa di morte, rilevante ancorché al di sotto della soglia di significatività, il tumore al polmone (smr 115 ic 77-164, oss. 30) indizio, anche in questo caso di un’abitudine al fumo.
43L’interpretazione dei risultati che emergono dall’analisi della mortalità della popolazione femminile è più controversa. Le diseguaglianze si attenuano e tratteggiano un profilo diverso da quello osservato tra gli uomini. Tra le donne si osservano eccessi di mortalità – non significativi e piuttosto modesti – tanto tra le classi alla base della struttura sociale, quanto tra quelle ai vertici. Gli eccessi riguardano, anche in questo caso, la classe operaia (smr 103), da cui, tuttavia, ben poco si discostano le due classi piccolo borghesi e quella dei dirigenti. Protette risultano invece le donne della classe media impiegatizia (smr 96) e, ancor più le donne imprenditrici (smr 89).
- 27 La quota di donne sul totale degli occupati è pari al 21% per i liberi professionisti, 19% per i di (...)
44L’osservazione delle caratteristiche del mercato del lavoro al quale si affacciano le diverse classi sociali offre spunto per alcune riflessioni che ci paiono rilevanti. La classe media impiegatizia, che mostra uno tra i profili epidemiologici più favorevoli, è la sola nella quale la percentuale di donne occupate eccede quella degli uomini (52%). Per contro, nelle classi che fanno registrare eccessi di mortalità la quota di donne sul totale degli occupati è decisamente più bassa27. È ragionevole ipotizzare che, laddove le donne costituiscono la quota più consistente degli occupati, sia più facile ottenere forme di organizzazione del lavoro, modelli normativi, più attrezzati a fronteggiare le esigenze delle donne che, oltre al lavoro, hanno responsabilità familiari. Per controllare questa ipotesi e, più in generale le conseguenze per la salute della cosiddetta «doppia presenza» (Balbo 1978), abbiamo confrontato, classe per classe, i profili di mortalità delle donne occupate, con e senza carichi familiari. A questo scopo abbiamo considerato quale indicatore del carico familiare la presenza di figli, indipendentemente dallo stato civile. La tab. 3 riporta gli smr riferiti alle diverse classi sociali, per le donne con figli e per quelle senza figli. Per conferire robustezza ai risultati dell’analisi imprenditrici, libere professioniste e dirigenti sono state aggregate in una sola classe, indicata in tabella con la locuzione classi borghesi.
- 28 Risultati coerenti con quelli discussi nel testo si ottengono sul solo sottoinsieme di donne non nu (...)
45I dati riportati in tabella non sembrano confortare l’ipotesi che attribuisce alla cosiddetta «doppia presenza» le differenze di mortalità osservate nella popolazione femminile. L’andamento della mortalità generale osservato si presta, invece, a un’interpretazione di segno opposto. Le donne con figli mostrano livelli di mortalità generale sistematicamente inferiori a quelli delle donne senza figli28.
Tab. 3. Mortalità generale per classe occupazionale (secondo la definizione di Schizzerotto), smr riferiti al periodo di follow up 1981-1991: confronto tra donne con e senza figli.
Classe occupazionale al 1981
|
Donne con figli
|
Donne senza figli
|
classi borghesi
|
62*
|
151*
|
classe media impiegatizia
|
74*
|
128*
|
piccola borghesia con dipendenti
|
87
|
143*
|
piccola borghesia senza dipendenti
|
95
|
131*
|
classe operaia
|
92*
|
139*
|
* smr statisticamente significativi.
- 29 Gli smr per questa causa di morte tra le donne senza figli sono, rispettivamente, 242 per le classi (...)
- 30 Altre tre cause di morte, statisticamente significative o vicine alla soglia di significatività, no (...)
46L’analisi delle cause di morte specifiche sembra dar conto di questa tendenza. In generale pare che le donne con figli tendano ad adottare uno stile di vita più salutista, a evitare i comportamenti che possono nuocere alla salute. L’indizio più eloquente in tal senso è costituito dalla mortalità per incidenti da trasporto, che mostra valori sistematicamente più elevati tra le donne senza figli, quale che sia la loro classe sociale29. Rientrano in questo quadro interpretativo gli eccessi di mortalità per le cadute (smr 242*), riferiti alle donne senza figli che appartengono alla classe media impiegatizia; eccessi interpretabili, più quali conseguenza di un’elevata propensione al rischio, che quale esito di un’esposizione a rischi infortunistici. L’ipotesi di una maggior responsabilità, in senso lato, delle donne con figli trova sostegno anche dalla distribuzione di un’altra causa di morte, quella per suicidi. Eccessi di mortalità per questa causa di morte si osservano solo tra le donne senza figli, e tra queste soprattutto tra le donne che appartengono alle classi cui competono i maggiori vantaggi: le classi borghesi (smr 250) la classe media impiegatizia (smr 156) e la piccola borghesia con dipendenti (smr 672). La stessa struttura, espressa da un altro complesso di cause di morte, si osserva tra le classi subordinate, la piccola borghesia senza dipendenti e la classe operaia. Le cause per le quali si osserva una differenza tra le donne con figli e quelle senza figli sembrano, anche in questo caso, riconducibili all’adozione di stili di vita diversi: più salubri tra le donne con figli, meno tra quelle senza figli. È il caso del tumore al polmone, per le donne senza figli della piccola borghesia senza dipendenti (smr 202) e delle malattie ischemiche del cuore per le donne senza figli di classe operaia (smr 168*)30.
47Il modello ispirato alla proposta di Esping Andersen getta luce su di un’altra dimensione dei mutamenti della struttura sociale della città tra il 1981 e il 1991 (vedi tab. 4).
Tab. 4. Composizione di classe (secondo la definizione di Esping Andersen), ai censimenti 1981 e 1991, per uomini e donne tra 18 e 59 anni, percentuali.
Classe sociale
|
Uomini
|
Donne
|
|
1981
|
1991
|
1981
|
1991
|
imprenditori
|
1,1
|
0,9
|
0,4
|
0,3
|
professionisti
|
4,7
|
5,2
|
2,9
|
3,4
|
dirigenti
|
3,1
|
4,4
|
0,9
|
1,4
|
semiprofessionisti
|
5,9
|
10,8
|
16,0
|
15,3
|
impiegati di concetto
|
11,9
|
9,8
|
19,8
|
20,1
|
impiegati esecutivi
|
8,5
|
10,5
|
14,3
|
19,1
|
piccola borghesia con dipendenti
|
2,6
|
2,5
|
1,5
|
1,3
|
piccola borghesia senza dipendenti
|
9,1
|
12,5
|
10,7
|
11,2
|
addetti ai servizi qualificati
|
3,0
|
2,1
|
2,4
|
1,4
|
operai qualificati
|
20,5
|
19,9
|
7,4
|
6,8
|
operai comuni
|
24,6
|
16,5
|
12,0
|
7,3
|
addetti ai servizi non qualificati
|
5,1
|
4,9
|
11,9
|
12,4
|
Basi
|
259.704
|
234.666
|
148.669
|
155.025
|
Quota di casi classificati sulla popolazione totale
|
81%
|
84%
|
45%
|
55%
|
- 31 Le percentuali nel testo fanno riferimento alla popolazione (uomini e donne) in età compresa tra 18 (...)
48La transizione dal modello fordista a quello dei servizi postindustriali sembra mostrare a Torino un certo ritardo (cfr. il saggio di Chiesi in questo volume). La crescita del settore dei servizi postindustriali è decisamente modesta: questi assorbono nel 1981 il 24% della popolazione attiva e poco meno del 27% nel 199131. Più consistenti sembrano invece i mutamenti che hanno luogo all’interno del cosiddetto settore fordista. La lieve crescita delle classi impiegatizie (dal 25,4% al 27,8%) è accompagnata da un sensibile mutamento della loro composizione espresso dalla crescita degli impiegati esecutivi. Se nel 1981 per ogni impiegato esecutivo c’erano 1,4 impiegati di concetto; nel 1991 le due classi risultano pressoché equinumerose. Tra le classi operaie si registra invece un fenomeno di segno contrario. Alla consistente riduzione di queste classi (da 35,8% a 27,6%) si associa la riduzione della quota dei lavoratori meno qualificati, degli operai comuni. Questi, che nel 1981 costituivano il 56% dei lavoratori di classe operaia, si riducono al 47% nel 1991. Tutto ciò si traduce in un relativo avvicinamento dei profili delle classi operaie e impiegatizie, un avvicinamento cui, tuttavia, non corrisponde una riduzione delle diseguaglianze nella mortalità.
49La tab. 5 descrive le differenze di mortalità generale osservate nel medio periodo, con il consueto follow-up decennale, dal 1981 al 1991. Il modello di Esping Andersen offre un’interpretazione delle differenze di mortalità del tutto coerente con quelle messe in luce con Schizzerotto. La particolare analiticità di questa classificazione offre, in aggiunta, la possibilità di esaminare le differenze di mortalità tra classi, o frazioni di classi, sinora considerate in modo unitario. È il caso della classi poste alla base della struttura sociale, raccolte in Schizzerotto in un’unica categoria: classe operaia; separate in Esping Andersen in tre classi principali: gli operai qualificati, gli operai comuni e gli addetti ai servizi non qualificati. Un analogo approfondimento è possibile per le professioni intermedie, raccolte in Schizzerotto nella classe media impiegatizia; distinte in Esping Andersen in semiprofessionisti, impiegati di concetto e impiegati esecutivi.
- 32 Rientrano in questo gruppo, che raccoglie il 50% degli addetti ai servizi non qualificati, i commes (...)
50Tra gli uomini emergono severe diseguaglianze di mortalità, con eccessi sensibili e statisticamente significativi per le classi subordinate. La classe che mostra i maggiori eccessi di mortalità è quella degli addetti ai servizi non qualificati (smr 130*) che raccoglie una compagine di occupazioni accomunate da un basso livello di qualificazione e da situazioni di lavoro le più perniciose per la salute. La prima nella quale ricade circa la metà degli addetti ai servizi non qualificati è quella che Karasek (1979) definisce passive job, generata dalla combinazione di basso controllo sul proprio lavoro e altrettanto basse richieste. Si tratta, in questo caso, dei lavoratori che offrono servizi di custodia o sorveglianza alle aziende pubbliche o private32. La seconda situazione di lavoro, di cui fa esperienza l’altra metà degli addetti
Tab. 5. Mortalità generale per classe occupazionale (secondo la definizione di Esping Andersen): smr, limiti fiduciari e osservati, uomini e donne tra 18 e 59 anni. Follow up 1981-1991.
Classe occupazionale al 1981
|
Uomini smr ic (osservati)
|
Donne smr ic (osservati)
|
imprenditori
|
97 82-114 (146)
|
96 46-176 (10)
|
liberi professionisti
|
86 74-100 (174)
|
106 66-163 (21)
|
professionisti dipendenti
|
64* 55-74 (200)
|
91 66-122 (44)
|
dirigenti
|
70* 62-79 (297)
|
119 82-166 (34)
|
semiprofessionisti
|
85* 77-93 (448)
|
95 85-106 (345)
|
impiegati di concetto
|
92* 86-97 (1073)
|
90* 80-100 (331)
|
impiegati esecutivi
|
96 89-102 (812)
|
104 92-117 (273)
|
piccola borghesia con dipendenti
|
83* 73-94 (268)
|
106 79-139 (52)
|
piccola borghesia senza dipendenti
|
103 97-109 (1112)
|
105 94-116 (377)
|
operaia qualificati
|
107* 103-112 (2139)
|
98 83-114 (163)
|
addetti ai servizi qualificati
|
98 87-110 (283)
|
84 62-112 (47)
|
operai comuni
|
108* 104-112 (2860)
|
106 94-120 (276)
|
addetti ai servizi non qualificati
|
130* 120-139 (740)
|
105 95-116 (408)
|
* smr statisticamente significativi.
ai servizi non qualificati viene definita da Karasek high strain job ed è generata dalla combinazione di basso controllo ed elevata domanda. Di questo gruppo fanno parte le professioni che hanno nel rapporto con il pubblico la fonte principale delle elevate richieste cui devono far fronte. Si tratta del cosiddetto proletariato dei servizi, costituito dai «professionisti del sorriso»: domestici e portieri di abitazione con camerieri, baristi, cuochi, guardarobieri e fattorini; e ancora, commercianti ambulanti, spazzini, addetti al lavaggio degli autoveicoli. Le più importanti cause di morte per questa classe possono essere raccolte in quattro gruppi. Del primo fanno parte le malattie cerebrovascolari (smr 139*) e le malattie ischemiche del cuore (smr 121 ic 99-146 oss. 110), che la specifica situazione di lavoro di questi soggetti autorizza ad interpretare, tra le altre concause, quale conseguenza dello stress occupazionale. Del medesimo gruppo fanno parte le morti per cadute e altri infortuni (smr 147 ic 80-247 oss. 14), associate alle dimensioni più materiali del rischio occupazionale. Nel secondo gruppo troviamo due cause di morte associate ad abitudini di vita insalubri, il tumore al polmone (smr 107 ic 86-132 oss. 90) e la cirrosi (smr 200*). Nel terzo gruppo troviamo un insieme di cause di morte per le quali sembrano egualmente plausibili due interpretazioni profondamente diverse tra loro, la morte per malattie psichiche o nervose (smr 186*) e i suicidi (smr 148 ic 91-226 oss. 11). Entrambe sembrano esprimere la presenza di effetti di selezione, la precarietà della salute psichica di questi soggetti sarebbe, in questo caso, alla base di un processo di selezione sociale che ha finito per relegarli nelle posizioni sociali meno desiderabili. Per contro, non si può neppure escludere un processo di segno inverso – plausibile soprattutto per le morti da suicidio – nel quale lo stress occupazionale ha avuto quale esito un profondo disagio, maturato poi in una patologia o, altre volte, nella decisione di togliersi la vita. L’ultimo gruppo raccoglie le morti per diabete (smr 244*) indizio delle difficoltà che gli individui di queste classi – assai deprivati dal punto di vista culturale – incontrano nel seguire in modo adeguato le indicazioni terapeutiche che consentono di convivere con questa malattia (oltre che di un potenziale eccesso di incidenza legato agli stessi fattori di rischio responsabili delle malattie cardiovascolari).
51Discoste dagli addetti ai servizi non qualificati, ma pur sempre caratterizzate da consistenti eccessi di mortalità generale, troviamo le due classi operaie, quella degli operai comuni (smr 108*) e quella degli operai qualificati (smr 107*). Simili nella mortalità generale, queste due classi mostrano però alcune importanti differenze nelle specifiche cause di morte. Le cause comuni – interpretabili nel modo consueto – sono il tumore al polmone (smr comuni 105; qualificati 119*), la cirrosi (smr comuni 127* qualificati 121*), le cadute (smr comuni 111; qualificati 139*) e, da ultimo, le malattie psichiche e nervose (smr comuni 106; qualificati 109). A questo quadro si aggiungono due coppie di cause di morte, proprie l’una degli operai comuni, l’altra degli operai qualificati. Tra gli operai comuni si osservano eccessi per tumore allo stomaco (smr 129*) e per le malattie ischemiche del cuore (smr 108 ic 99-119). Il tumore allo stomaco– con tutte le cautele del caso – ci parla delle origini modeste dei soggetti che appartengono a questa classe. Le morti per malattie ischemiche del cuore registrano, con le conseguenze dello stress occupazionale, anche quelle della seconda fase della transizione epidemiologica che vede, non più le classi abbienti, ma quelle subordinate fare proprio uno stile di vita insalubre. La coppia di cause di morte specifica degli operai qualificati si compone di una causa di morte imputabile al fumo e alle condizioni degli ambienti di lavoro, le malattie respiratorie (smr 133*) e di una causa che torna a parlare, qualificandolo ulteriormente, del disagio che attraversa i soggetti di classe operaia, le morti per overdose (smr 134 ic 79-212 oss. 18).
- 33 La quota di soggetti con un titolo di studio elevato, vale a dire diploma o laurea, pari al 66% tra (...)
52Le due classi piccolo borghesi, così come la classe degli imprenditori del modello di rappresentazione messo a punto da Esping Andersen coincidono, di fatto, con quelle definite con Schizzerotto. Valgono dunque per loro le medesime osservazioni sviluppate più sopra. Merita invece prestare attenzione al profilo epidemiologico delle due classi impiegatizie e di quella degli addetti ai servizi qualificati. In quest’ultima classe ricadono professioni e situazioni di lavoro diverse tra loro: lavoratori alle dipendenze nel commercio e nei servizi culturali, turistici o alberghieri (il 47% dei casi), cui si aggiunge una quota consistente di forze dell’ordine e militari (34%), una folta schiera di lavoratori dipendenti addetti ai servizi di cura della persona, quali parrucchieri, barbieri, manicure (17%) e, da un ultimo un piccolo gruppo di professioni del mondo della moda, indossatori e fotomodelle, e del mondo – nel 1981 ancora sommerso – di operatori dell’occulto. Questa classe presenta un profilo di mortalità assimilabile a quello della popolazione generale (smr 98 ic 87-110). Impiegati di concetto ed esecutivi, decisamente diversi nel possesso di credenziali educative33, mostrano invece un profilo epidemiologico molto simile.
53Le diseguaglianze rilevate nella popolazione maschile si ripropongono tra le donne, ancorché in forma attenuata e, talvolta, con un andamento difforme. Qui le classi sociali entro le quali si osservano gli eccessi di mortalità più consistenti (ancorché non significativi) sono collocate tanto al vertice quanto alla base della struttura sociale. Osserviamo così modesti eccessi tra le addette ai servizi non qualificati (smr 105 ic 95-116 oss. 408), le operaie comuni (smr 106 ic 94-120 oss. 276), le impiegate esecutive (smr 104 ic 92-117 oss. 273) e ancora, tra le donne della piccola borghesia senza dipendenti (smr 105 ic 94-116 oss. 377). Trovano inoltre conferma gli altrettanto modesti eccessi osservati tra le donne che appartengono alle classi sovraordinate, quelle dei dirigenti (smr 119 ic 82-166 oss. 34) e quella delle libere professioniste (smr 106 ic 66-163 oss. 21). La distinzione introdotta all’interno della classe dei professionisti, tra liberi professionisti e professionisti dipendenti risulta qui particolarmente pertinente. Tra le donne, infatti, al lieve eccesso delle libere professioniste corrisponde la protezione delle dipendenti (smr 91 ic 66-122 oss. 2).
54L’analisi della mortalità specifica verrà confinata qui alle sole categorie che mostrano eccessi di mortalità generale più vicini alla soglia di significatività statistica, le stesse che, dal punto di vista sostantivo promettono di contribuire all’intelligenza della mortalità femminile. Concentreremo pertanto l’attenzione sulle sole classi subordinate, le due classi operaie e quella degli addetti ai servizi non qualificati. Le operaie, qualificate o non, hanno in comune un eccesso di mortalità per tumore allo stomaco (smr qualificate 166 ic 66-341 oss. 7; comuni 149 ic 71-275 oss. 10). Una causa di morte che, anche qui, seppur con numeri meno robusti, possiamo interpretare quale conseguenza di prolungate esperienze di vita in un ambiente socioeconomico deprivilegiato, in una parola di povertà. A ciò si aggiunge, per la sola classe delle operaie qualificate, le morti per incidenti da trasporto (smr 168 ic 80-309 oss. 10). Tra le donne addette ai servizi non qualificati tornano le morti per incidenti da trasporto (smr 119 ic 61-207 oss. 12), cui si aggiungono la cirrosi (smr 171*) e le morti evitabili (smr 125 ic 93-164 oss. 51) che, come per gli eccessi di mortalità per diabete tra gli uomini della stessa classe, possiamo interpretare come indizio della presenza di barriere di accesso ai servizi sanitari. Merita osservare qui il venir meno di tutte le cause di morte che tra gli uomini abbiamo interpretato quali conseguenze di una situazione di stress lavorativo, il che fa pensare a una minor suscettibilità da parte delle donne alle disagevoli condizioni di lavoro proprie di questa classe, ma anche a una diversa distribuzione, per così dire, del carico di stress tra le classi.
- 34 Per un’analisi delle diseguaglianze di mortalità basata sul criterio della joint classification si (...)
55In questo paragrafo le differenze nella mortalità verranno esaminate attraverso un modello di rappresentazione della posizione sociale che tiene conto, oltre che delle risorse individuali, anche delle risorse economiche e culturali cui ciascun individuo può attingere all’interno della famiglia di cui è parte. La tab. 6 illustra i mutamenti nella struttura di classe della società torinese, osservati attraverso il modello di rappresentazione della classe familiare più parsimonioso, che attribuisce a ciascuna famiglia la collocazione di classe dell’individuo che ha la meglio (criterio di dominanza)34. Tutte le tendenze osservate più sopra (vedi § 3.1) vengono confermate e, in una certa misura amplificate. Tra il 1981 e il 1991, alla riduzione consistente delle famiglie di classe operaia, si accompagna una crescita altrettanto rilevante delle famiglie di classe borghese. Stabili, invece, le famiglie della piccola borghesia, con e senza dipendenti, e quelle della classe media impiegatizia.
56Il profilo di mortalità generale relativo al periodo di follow-up 1981-1991 mostra importanti analogie ed altrettanto importanti differenze rispetto a quello osservato attraverso la lente della classe occupazionale (vedi tab. 7). Per la popolazione maschile i due modelli di rappresentazione – classe occupazionale e classe familiare – mettono capo a risultati coerenti, per la mortalità generale, così come per la mortalità specifica.
- 35 Nella letteratura epidemiologica si parla a questo proposito di «effetto lavoratore sano».
- 36 Per la quasi totalità dei lavoratori dipendenti l’assunzione è condizionata dal buon esito di una v (...)
- 37 Le rappresentazioni della posizioni sociale in chiave di classe familiare sono insidiate da un altr (...)
57Diverso è il caso della popolazione femminile dove, passando dalla classe occupazionale alla classe familiare, la struttura delle diseguaglianze da oscura, di dubbia interpretabilità, si fa chiara e tende a coincidere con quella osservata tra gli uomini. Come noto (vedi Fox, Goldblatt e Jones 1985), l’ingresso, così come la precoce fuoriuscita dal mercato del lavoro sono, in varia misura, condizionate dallo stato di salute di chi svolge o aspira a svolgere un lavoro. Una salute incerta o addirittura compromessa rende più difficile trovar lavoro per coloro che lo cercano, e conservarlo per coloro che l’hanno già trovato. Questo processo fa sì che – ceteris paribus – lo stato di salute della popolazione occupata sia generalmente migliore di quello della popolazione che non ha un rapporto organico con il mercato del lavoro35. Nello studio delle diseguaglianze di mortalità, le conseguenze di questo processo potrebbero essere trascurate se la selezione dei soggetti più sani – che accedono al mercato del lavoro – operasse in modo uniforme. Ciò, tuttavia, non accade: questo processo di selezione riguarda perlopiù le posizioni di lavoro dipendente, e tra queste soprattutto quelle che richiedono vigore fisico36. L’osservazione delle diseguaglianze di mortalità nella popolazione attiva soffre pertanto di un limite dato dalla sovrarappresentazione, all’interno delle classi subordinate, dei soggetti sani. Il passaggio, nella rappresentazione della posizione sociale, dalla classe occupazionale alla classe familiare consente di porre rimedio, quantomeno in parte, a questo problema37.
Tab. 6. Classi familiari (secondo la definizione di Schizzerotto) ai censimenti 1981 e 1991, per uomini e donne tra 18 e 59 anni, percentuali.
Classe familiare
|
Uomini
|
Donne
|
|
1981
|
1991
|
1981
|
1991
|
classi borghesi
|
9,6
|
16,6
|
9,5
|
16,0
|
classe media impiegatizia
|
24,1
|
25,4
|
26,6
|
28,5
|
piccola borghesia con dipendenti
|
3,5
|
3,6
|
3,6
|
3,5
|
piccola borghesia senza dipendenti
|
12,7
|
13,1
|
12,7
|
12,8
|
classe operaia
|
50,0
|
41,2
|
47,6
|
39,1
|
Basi
|
264.498
|
252.611
|
256.938
|
251.160
|
Quota di casi classificati sulla popolazione totale
|
82%
|
91%
|
78%
|
88%
|
58Per la popolazione femminile tutto ciò ha particolare rilievo. La lente della classe familiare rende visibili, assieme alle molte donne non occupate che godono di buona salute, anche quelle che sono state escluse dal mercato del lavoro per la loro cattiva salute. Se, d’un canto, poco o nulla ci è dato di sapere dell’occupazione cui queste donne aspiravano, o a cui avrebbero potuto aspirare, considerando l’occupazione del capo famiglia ci è dato di ricostruire con sufficiente accuratezza la loro situazione di mercato. Al 1981 – il dato è pertinente per la tab. 7 – il 58% delle donne non occupate apparteneva alla classe operaia, il 14% alla piccola borghesia, il 18% alla classe media impiegatizia e il 10% alle classi borghesi. Questa distribuzione, in particolare la massiccia sovrarappresentazione della classe operai (cfr. tab. 1), offre un adeguato supporto empirico alle considerazioni teoriche riportate più sopra e, al contempo, rende conto del perché, nella popolazione femminile, l’osservazione della classe familiare consenta di individuare diseguaglianze di mortalità non colte attraverso il prisma della classe occupazionale.
Tab. 7. Mortalità generale per classe familiare (secondo la definizione di Schizzerotto): smr, limiti fiduciari e osservati, per uomini e donne tra 18 e 59 anni. Follow up 1981-1991.
Classe familiare al 1981
|
Uomini smr ic (osservati)
|
Donne smr ic (osservati)
|
classi borghesi
|
78* 73-83 (925)
|
86* 78-95 (430)
|
classe media impiegatizia
|
88* 84-92 (2060)
|
94 89-100 (1094)
|
piccola borghesia con dipendenti
|
91 82-101 (375)
|
97 83-112 (178)
|
piccola borghesia senza dipendenti
|
104 98-109 (1510)
|
104 96-112 (690)
|
classe operaia
|
110* 107-113 (5945)
|
105* 101-109 (2334)
|
* smr statisticamente significativi.
59Il modello di rappresentazione più robusto, sia sul piano dei numeri, sia su quello della teoria (vedi Cobalti e Schizzerotto 1994: 49-54), mette in luce, anche per le donne, la presenza di severe diseguaglianze di salute, documentate dagli eccessi di mortalità osservati nella classe operaia (smr 105*) e nella piccola borghesia senza dipendenti (smr 104) e, viceversa, della consistente protezione delle donne che appartengono alle classi borghesi (smr 86*).
60L’osservazione delle cause di morte specifiche conferma, per gli uomini, le interpretazioni avanzate muovendo dalla classe occupazionale. Nella classe che mostra i più consistenti eccessi di mortalità, la classe operaia (smr 110*), osserviamo così eccessi per le malattie respiratorie (smr 118* ) per le cadute e gli altri infortuni (smr 120 ic 99-144 oss. 117), e ancora, modesti eccessi per le malattie ischemiche del cuore (smr 105 ic 98-112 oss. 902) e per le malattie cerebrovascolari (smr 110 ic 98-122 oss. 326). Trovano, inoltre, conferma gli eccessi osservati per il tumore al polmone (smr 109*), la cirrosi (smr 133*) e le malattie psichiche e nervose (smr 118 ic 94-146 oss. 85). La considerazione, con i soggetti occupati, anche dei loro familiari porta, per questa classe, a un sensibile innalzamento del rischio relativo delle morti per overdose (smr 137*), cui si aggiunge la mortalità per incidenti da trasporto (smr 107 ic 94-122 oss. 234), cause che colpiscono con maggior frequenza la popolazione giovanile. Degni di nota, infine, gli eccessi per tumore allo stomaco (smr 113 ic 97-131 oss. 179) e per le morti evitabili (smr 110 ic 100-121 oss. 427), che mettono in luce la presenza di processi di esclusione, la prima per il passato, la seconda per il presente.
61Nella piccola borghesia senza dipendenti le cause che mostrano eccessi sono un soprainsieme di quelle già colte attraverso la lente della classe occupazionale. Ritroviamo così eccessi per le malattie cerebrovascolari (smr 115 ic 93-140 oss. 96), per le malattie psichiche e nervose (smr 133 ic 87-195 oss. 26) e per le morti da overdose (smr 110 ic 55-198 oss. 11). A ciò si aggiungono due gruppi di cause di morte che descrivono le condizioni di vita di questa classe da due diversi punti di vista. Del primo gruppo fanno parte due cause di morte violenta, i suicidi (smr 142*) e gli omicidi (smr 244*), cause che mostrano eccessi statisticamente significativi solo per questa classe sociale. Del secondo gruppo fa parte la mortalità per cause di morte evitabili (smr 109 ic 90-131 oss. 118), rilevante perché contribuisce a ribadire quanto già detto più volte, la stretta somiglianza di profilo epidemiologico tra la piccola borghesia senza dipendenti e la classe operaia.
62Tra le donne gli eccessi di mortalità delle due classi poste alla base della gerarchia sociale, la classe operaia e la piccola borghesia senza dipendenti mostrano importanti somiglianze con quelle rilevate nella popolazione maschile. Nella classe operaia ritroviamo eccessi di mortalità per cirrosi (smr 140*), per le malattie respiratorie (smr 113 ic 85-147 oss. 54), e ancora, per le malattie ischemiche del cuore (smr 120*) e per quelle cerebrovascolari (smr 114 ic 98-132 oss. 180). Degna di nota risulta, inoltre, l’associazione, tra due cause di morte che – soprattutto se compresenti – suggeriscono la presenza di barriere d’accesso ai servizi sanitari, di prevenzione così come di cura. Si tratta delle morti evitabili (smr 116*) e di quelle, ancor più rilevanti, per diabete (smr 132 ic 99-173 oss. 52). La piccola borghesia senza dipendenti si caratterizza per un quadro di cause di morte che mostra un ampio margine di sovrapposizione con quello osservato nella classe operaia: malattie respiratorie (smr 122 ic 71-196 oss. 17) e malattie ischemiche del cuore (smr 113 ic 82-151 oss. 45), vengono meno invece gli eccessi per cirrosi, causa di morte rispetto alla quale questa classe mostra una modesta protezione. A ciò si aggiunge, quale tratto distintivo, la mortalità per incidenti da trasporto (smr 140 ic 94-201 oss. 29).
63L’osservazione dei mutamenti di breve periodo, tra gli anni Ottanta e gli anni Novanta, mette in luce un sensibile inasprimento delle diseguaglianze di mortalità (vedi tab. 8).
Tab. 8. Mortalità generale per classe familiare (secondo la definizione di Schizzerotto), nei censimenti 1981 e 1991. Tassi di mortalità per 100.000 persone-anno, standardizzati per età e area di nascita; uomini e donne tra 18 e 59 anni. Periodi di follow up 1981-85, 1991-95.
Classe sociale
|
Uomini
|
Donne
|
|
1981-85
|
1991-95
|
1981-85
|
1991-95
|
classi borghesi
|
273,65
|
229,69
|
168,41
|
127,34
|
classe media impiegatizia
|
306,44
|
275,01
|
157,30
|
146,31
|
piccola borghesia con dipendenti
|
322,44
|
213,38
|
133,95
|
128,08
|
piccola borghesia senza dipendenti
|
344,15
|
345,95
|
158,24
|
184,43
|
classe operaia
|
389,49
|
386,97
|
168,30
|
170,37
|
tutti
|
341,42
|
310,90
|
158,87
|
154,80
|
64Il decennio che separa gli ultimi due censimenti è stato accompagnato, per gli uomini e, in minor misura per le donne, da un modesto miglioramento delle condizioni generali di salute. Diversa, tuttavia, è stata la velocità (espressa dalla variazione dei tassi standardizzati), il passo, con cui ciascuna classe si è avvicinata a questo traguardo. Tra gli uomini sono soprattutto le classi sovraordinate a beneficiare del generale miglioramento delle condizioni di salute, mentre i membri della classe operaia e della piccola borghesia senza dipendenti segnano, per così dire, il passo. Tra le donne questo fenomeno si manifesta in termini ancor più radicali. Tra il 1981 e 1991, mentre migliora lo stato di salute delle classi sovraordinate, la classe operaia e la piccola borghesia vedono peggiorare le proprie sorti. Mentre le tre classi sovraordinate avanzano, quelle subordinate, non solo segnano il passo, ma addirittura arretrano.
65La teoria dell’inconsistenza di status sostiene che alcuni atteggiamenti e comportamenti dipendono, più che dal posto occupato dall’individuo in una qualunque gerarchia sociale (economica, occupazionale, culturale, ecc.), dalla relazione tra le posizioni occupate nelle diverse gerarchie sociali (vedi Giampaglia e Ragone 1981: 14-15). Ci sono buone ragioni per ritenere che questo principio generale valga anche per gli atteggiamenti e i comportamenti che hanno conseguenze sulla salute degli individui. L’applicazione di questo schema agli studi di mortalità consente di mettere a fuoco due importanti questioni. La prima – centrale in questo lavoro – attiene alle conseguenze sanitarie delle tensioni che scaturiscono dall’esperienza di uno status inconsistente. La seconda riguarda la plausibilità dei modelli di spiegazione delle differenze nella mortalità che considerano una sola dimensione della posizione sociale degli individui (la classe occupazionale, l’istruzione ecc.), messi alla prova da un approccio che considera più dimensioni e, soprattutto, presta attenzione alle loro relazioni.
- 38 Questi i titoli di studio che, classe per classe, abbiamo definito adeguati: Imprenditori: diploma; (...)
66La classificazione dei torinesi in ragione della consistenza o dell’inconsistenza del loro status si basa sulla considerazione di tre dimensioni: la collocazione di classe, le risorse culturali, espresse dal titolo di studio, e il patrimonio, espresso – molto rozzamente – dal titolo di godimento dell’abitazione di residenza. Su queste basi abbiamo considerato inconsistente lo status dei soggetti che, collocati in una determinata classe sociale, non dispongano dell’istruzione o del patrimonio adeguati alla loro posizione sociale38. L’impiego congiunto delle procedure di classificazione riferite all’istruzione e al titolo di godimento dell’abitazione porta alla definizione di venti profili di status (vedi tab. 9).
67La transizione dagli anni Ottanta agli anni Novanta è accompagnata, per tutte le posizioni sociali e per entrambi i generi, da una riduzione della quota dei soggetti con un profilo di status inconsistente. Ciò, in larga misura, dipende dalla definizione operativa adottata che – si ricorderà – varia da un censimento al successivo per seguire i mutamenti del contesto sociale entro cui prendono forma consistenza e inconsistenza di status (vedi nota 38). Questo fenomeno è tuttavia rilevante per l’interpretazione delle diseguaglianze di mortalità osservate che, muovendo al 1981 al 1991, vedono protagonisti raggruppamenti sociali di diversa consistenza.
Tab. 9. Profili di status ai censimenti 1981 e 1991, per gli uomini e le donne tra 18 e 59 anni, percentuali.
Classe sociale
|
Uomini
|
Donne
|
|
1981
|
1991
|
1981
|
1991
|
borghesia consistente
|
3,0
|
6,1
|
1,2
|
2,8
|
borghesia con istruzione inadeguata
|
1,9
|
5,5
|
0,7
|
1,8
|
borghesia con proprietà inadeguata
|
2,6
|
2,9
|
1,1
|
1,5
|
borghesia con istr. e proprietà inadeguate
|
2,0
|
3,2
|
0,8
|
1,2
|
cmi consistente
|
10,4
|
12,2
|
20,2
|
25,0
|
cmi con istruzione inadeguata
|
1,7
|
2,2
|
5,7
|
6,7
|
cmi con lavoro inadeguato al tit. studio
|
1,5
|
2,0
|
4,1
|
5,9
|
cmi con proprietà inadeguata
|
6,7
|
4,6
|
8,8
|
7,3
|
cmi con proprietà e lavoro inadeguati
|
0,8
|
0,6
|
1,4
|
1,6
|
cmi con proprietà e istruzione inadeguate
|
1,0
|
0,9
|
0,9
|
2,2
|
pb consistente
|
8,8
|
11,5
|
8,9
|
10,9
|
pb con istruzione inadeguata
|
0,8
|
1,1
|
1,1
|
1,0
|
pb con proprietà inadeguata
|
5,1
|
3,3
|
5,3
|
3,0
|
pb con proprietà e istruzione inadeguate
|
0,3
|
0,1
|
0,4
|
0,1
|
co consistente
|
31,3
|
28,8
|
23,4
|
18,0
|
co con istruzione inadeguata
|
5,5
|
4,8
|
6,5
|
4,2
|
co con lavoro inadeguato al tit. studio
|
2,7
|
3,5
|
1,4
|
2,7
|
co con proprietà inadeguata
|
11,8
|
6,1
|
6,6
|
3,4
|
co con proprietà e istruzione inadeguate
|
1,9
|
0,6
|
1,4
|
0,4
|
co con proprietà e lavoro inadeguati
|
0,3
|
0,2
|
0,1
|
0,1
|
Base
|
198.212
|
156.440
|
103.820
|
100.024
|
Quota casi classificati sulla popolazione totale
|
62%
|
56%
|
31%
|
35%
|
cmi = classe media impiegatizia; pb = piccola borghesia, co = classe operaia.
- 39 Il ricorso a un periodo di follow up decennale così esteso e non del tutto adeguato allo studio del (...)
68L’analisi della relazione tra profilo di status e mortalità, condotto attraverso il consueto periodo di follow-up, dal 1981 al 199139, mostra una sorprendente regolarità, osservabile sia tra gli uomini, sia tra le donne (vedi tab. 10). Per tutte le classi sociali la condizione di inconsistenza di status è accompagnata da un profilo di mortalità sistematicamente peggiore di quello che compete ai soggetti che, nella medesima classe, godono di un profilo di status consistente. Proprietà e istruzione non hanno, tuttavia, la medesima importanza all’interno delle quattro collocazioni di classe esaminate e nei due generi.
Tab. 10. Mortalità generale per consistenza / inconsistenza di status: smr, limiti fiduciari e osservati, per uomini e donne in età compresa tra i 18 e i 59 anni. Follow up 1981-1991.
Profili di status
|
Uomini smr ic (osservati)
|
Donne smr ic (osservati)
|
borghesia consistente
|
72* 64-82 (267)
|
71 43-110 (20)
|
borghesia istr. inadeguata
|
79* 69-92 (190)
|
118 75-178 (23)
|
borghesia propr. inadeguata
|
78* 67-92 (160)
|
110 67-170 (20)
|
borghesia istr. e propr. inadeguate
|
100 86-116 (173)
|
120 72-187 (19)
|
cmi consistente
|
79* 73-85 (615)
|
85* 75-97 (238)
|
cmi istr. inadeguata
|
94 77-114 (108)
|
122 90-160 (50)
|
cmi lavoro inadeguato al tit. studio
|
83 66-104 (77)
|
95 73-122 (62)
|
cmi propr. inadeguata
|
101 93-109 (587)
|
106
92-122 (199)
|
cmi propr. e lavoro inadeguati
|
80 58-107 (45)
|
110 75-155 (32)
|
cmi propr. e istr. inadeguate
|
122* 103-143 (149)
|
149* 101-211 (31)
|
pb consistente
|
91* 84-98 (676)
|
96 83-111 (181)
|
pb istr. inadeguata
|
107 76-147 (39)
|
82 41-148 (11)
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pb propr. inadeguata
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112* 104-121 (691)
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106 90-123 (171)
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pb propr. e istr. inadeguate
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154* 114-202 (51)
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119 63-204 (13)
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co consistente
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94* 90-99 (1999)
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98 88-108 (351)
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co istr. inadeguata
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111 99-125 (302)
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81 60-106 (52)
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co lavoro inadeguato al tit. studio
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102 84-124 (104)
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110 63-179 (16)
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co propr. inadeguata
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120*
115-125 (2178)
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107 94-121 (247)
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co propr. e istr. inadeguate
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115* 103-128 (347)
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130 99-166 (62)
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co propr. e lavoro inadeguati
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130 97-171 (51)
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67 13-195 (3)
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* smr statisticamente significativi.
cmi = classe media impiegatizia; pb = piccola borghesia; co = classe operaia; istr. = istruzione; propr. = proprietà; tit. = titolo di studio.
69Tra gli uomini di classe borghese la protezione di cui godono i soggetti con un profilo consistente (smr 72*) si attenua, dapprima lievemente, tra i soggetti che mostrano squilibrio solo su una delle dimensioni di status considerate (smr 79* e 78*), poi più sensibilmente tra coloro che non dispongono né di un’istruzione né di un’abitazione adeguate (smr 100). Nella classe media impiegatizia, dove le risorse educative possono risultare inadeguate sia per difetto, sia per eccesso, osserviamo un andamento differente. In generale il possesso di un titolo di studio superiore alle attese non sembra pregiudicare lo stato di salute, e comunque il pregiudizio arrecato è il meno grave tra quelli osservati. A fronte di un smr pari a 79* per i soggetti di classe media impiegatizia consistenti, questo scostamento pesa poco, preso singolarmente (smr 83), e ancor meno se combinato con l’inadeguatezza della proprietà (smr 80). Per il resto, pur nei limiti dettati dalla debolezza statistica dei dati, sembra che tra i soggetti di questa classe il non disporre – a tempo debito – di una casa di proprietà deprima lo stato di salute più del non disporre di un’istruzione adeguata al proprio lavoro. Particolarmente penose sembrano, infine, entrambe le mancanze accompagnate da un smr elevato e statisticamente significativo (smr 122*). Nella piccola borghesia il venir meno di un’istruzione adeguata conserva il proprio rilievo (smr 107), insidiando il primato della casa (smr 112*). Particolarmente penoso, anche in questo caso, è il venir meno di entrambi i requisiti: un istruzione adeguata e la proprietà di una casa (smr 154*). Nella classe operaia il difetto nella formazione (smr 111) conta più dell’eccesso (smr 102) quando sull’altra dimensione, la proprietà della casa di abitazione, le cose procedono per il meglio. Quando, invece, all’inadeguatezza del titolo di studio si associa l’inadeguatezza della proprietà, le conseguenze per la salute di un lavoro non consono con la propria formazione sembrano – nei limiti dettati dalla debolezza statistica dei dati – più rilevanti di quelle che derivano da una formazione insufficiente (smr 130 contro 115*). Viene meno qui quel fenomeno di compensazione osservato nella classe media impiegatizia: il possesso di un titolo di studio elevato non consola chi, già maturo, non dispone della proprietà della casa in cui vive. Il non abitare – a tempo debito – in una casa di proprietà conserva anche qui particolare rilievo: l’inadeguatezza su questa dimensione, da sé sola, si accompagna a un smr pari a 120*.
- 40 Le dimensioni della popolazione in esame e la disaggregazione della classificazione adottata non co (...)
70Nelle donne delle classi borghesi e della classe media impiegatizia si osserva, con toni più accentuati – ancorché sulla base di stime meno stabili – i medesimi fenomeni osservati tra gli uomini. Diverse sono invece le relazioni tra profilo di status e mortalità che si possono osservare nella classe operaia e nella piccola borghesia. Tra le donne di questa classe disporre di un titolo di studio inferiore alle attese non sembra costituire pregiudizio, l’smr associato a questo profilo risulta addirittura inferiore a quello associato al profilo consistente (smr 82 contro 96). Ciò che conta qui è la proprietà dell’abitazione, da sé sola (smr 106), e in combinazione con un titolo di studio inadeguato (smr 119). Tra le donne di classe operaia la relazione tra istruzione e mortalità assume un andamento opposto a quello osservato tra gli uomini. Qui il difetto nella formazione (smr 81) conta meno dell’eccesso (smr 110) quando sull’altra dimensione, la proprietà della casa di abitazione, le cose procedono per il meglio. Quando, invece, lo squilibrio educativo si associa all’inadeguatezza della proprietà, il difetto formativo (smr 130) conta assai più dell’eccesso (smr 67). Si ripropone qui il fenomeno osservato tra gli uomini che appartengono alla classe media impiegatizia: disporre di un titolo di studio che eccede le aspettative sembra lenire il disagio di vivere, già avanti negli anni, ancora in una casa non in proprietà40.
71Il profilo epidemiologico di Torino che emerge da queste pagine è quello di una città caratterizzata da nitide e regolari diseguaglianze di mortalità. Quanto alla loro intensità, Torino sembra collocarsi in una posizione intermedia tra quella dei paesi caratterizzati da diseguaglianze particolarmente severe, quali, ad esempio la Francia, e quella di paesi, quali la Svezia e il Giappone, dove le diseguaglianze di salute risultano decisamente modeste. Il confronto tra i tassi standardizzati di mortalità calcolati a ridosso degli ultimi due censimenti della popolazione (vedi tab. 8) mostra, inoltre, come queste diseguaglianze tendano a crescere, con conseguenze solo lievemente attenuate dalla crescita generalizzata della speranza di vita e dal progressivo assottigliarsi delle classi che hanno la peggio.
72Diverso, tuttavia, è l’intensità delle diseguaglianze di mortalità nei due generi. Tra gli uomini le diseguaglianze risultano più intense; visibili sia attraverso la lente della classe occupazionale (tabb. 2 e 5), sia attraverso quella della classe familiare (tab. 7). Nella popolazione femminile, invece, il prisma delle classi occupazionali restituisce un’immagine sfocata, che si fa nitida solo spostando l’attenzione dalla situazione di lavoro alla situazione di mercato, con la considerazione della classe familiare (tab. 7). L’ipotesi che l’anomalia osservata tra le donne abbia origine dalla sovrapposizione di lavoro retribuito e lavoro non retribuito non trova conferma. Quale che sia la loro occupazione, le donne che convivono con l’esigenza di una «doppia presenza», mostrano rischi relativi di mortalità sensibilmente inferiori a quelli delle donne meno gravate da responsabilità familiari (tab. 3). Sembra invece più convincente la tesi che indica nella presenza di processi di selezione le ragioni della difformità tra i risultati ottenuti considerando ora la classe occupazionale, ora la classe familiare (vedi § 3.2).
- 41 Il ricorso alla classe familiare consente di includere nell’analisi solo i pensionati legati a un p (...)
- 42 La popolazione in studio è costituita da individui che, all’inizio del follow up, hanno al più 59 a (...)
- 43 Ai soggetti che al censimento 1991 si sono detti in pensione è stato possibile attribuire una collo (...)
73Questo processo, a ben vedere, agisce anche nella popolazione maschile con conseguenze che il ricorso a una rappresentazione della posizione sociale in chiave di classe familiare solo in parte riesce a limitare. Basti al riguardo ricordare che le analisi presentate in questo lavoro non danno adeguatamente conto – per i limiti intrinseci dell’informazione disponibile – del contributo alla mortalità generale dei pensionati41. Anche in questo caso (cfr. § 3.2) i soggetti esclusi dall’analisi sono – con tutta probabilità – meno sani di quelli inclusi, inoltre sono perlopiù concentrati tra le classi dei lavoratori dipendenti42. A prova di ciò il fatto che l’inclusione di questi soggetti, possibile per i dati del 1991, produce un sensibile incremento delle diseguaglianze sociali di mortalità43. Pertanto le stime dei rischi di mortalità alla base delle considerazioni sviluppate in questo lavoro devono essere considerate più che prudenti, più vicine alla sottostima che alla sovrastima delle diseguaglianze di mortalità.
74La presenza di diseguaglianze sociali tra le classi è accompagnata da differenze non meno consistenti all’interno delle classi stesse. È quanto emerge dall’analisi della relazione tra consistenza di status e mortalità. Per tutte le classi sociali la condizione di inconsistenza di status è accompagnata da un profilo di mortalità sistematicamente peggiore di quello che compete ai soggetti che, nella medesima classe, godono di un profilo di status consistente (vedi tab. 10).
75Da ultimo sembra opportuno un cenno ai meccanismi responsabili delle diseguaglianze di mortalità. Le cause di morte che, più di altre, contribuiscono alla spiegazione delle diseguaglianze osservate, ci parlano, perlopiù, degli stili di vita della popolazione torinese. Si tratta delle morti per cirrosi e, in minor misura, di quelle dovute a tumore al polmone. Minore sembra invece l’impatto delle cause di morte lette quale indizio di una situazione di stress cronico (vedi Wilkinson 1996): le malattie ischemiche e quelle cardiovascolari. Le diseguaglianze per queste cause sono più contenute e solo debolmente legate alla collocazione di classe degli individui.